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                                    Departamento del Tesoro — Servicio de Impuestos Internos 
                                  Declaración de Ingresos y Gastos 
Nombre(s) completo(s) y dirección                                Su número de Seguro Social o número de identificación de contribuyente 

                                                                 Número de Seguro Social o el número de identificación de contribuyente de 
                                                                 su cónyuge 

Favor de marcar en el encasillado si la dirección suministrada   Números de teléfonos        Números de teléfono del cónyuge
anteriormente es diferente de la última declaración de impuestos 
Condado/distrito de residencia                                   Hogar:                      Hogar: 
                                                                 Trabajo:                    Trabajo:
                                                                 Celular:                    Celular: 

Indique el número de dependientes que estará reclamando en su declaración de impuestos de este año incluyendo a usted y a su cónyuge que son 
Menores de 65 años de edad        65 años de edad o mayores 
Si usted o su cónyuge trabajan por cuenta propia o tienen ingresos del trabajo por cuenta propia, indique la información siguiente:
                 Nombre del negocio                              EIN del negocio        Tipo de negocio        Número de empleados
                                                                                                               (sin incluirle al dueño) 

A. CUENTAS / LÍNEAS DE CRÉDITO  Éstas incluyen cuentas de cheque y de ahorros, cuentas electrónicas y portátiles (ejemplo: 
PayPal), certificados de depósito, fideicomisos, arreglos personales de jubilación (IRAs), planes de retiro Keogh, pensiones simples  
de empleados, planes 401(k), planes de participación en las ganancias, fondos mutuos de inversiones, acciones, bonos, y otras 
inversiones. Si corresponde, incluya las cuentas de negocios (utilice hojas adicionales cuando sea necesario). 
      Nombre y dirección de la institución                       Número de cuenta  Tipo de cuenta  Saldo / valor actual            Marque si es  
                                                                                                                                   cuenta de negocios

B. BIENES INMUEBLES  Éstos incluyen su hogar, propiedad de vacaciones, propiedad de tiempo compartido, terreno vacante y 
otros bienes inmuebles (utilice hojas adicionales cuando sea necesario). 
Descripción/Lugar/Condado         Pago(s)                        Financiación           Valor actual Saldo adeudado                Valor neto
      (Distrito)                  mensual(es) 
                                              Año comprada          Precio de compra 

                                              Año refinanciada  Cantidad refinanciada 
Residencia principal Otra 
                                              Año comprada          Precio de compra 

                                              Año refinanciada  Cantidad refinanciada 
Residencia principal Otra 
C. OTROS BIENES  Éstos incluyen automóviles, barcos, vehículos de recreación, pólizas de seguro de vida entera, etc. Incluya la 
marca, modelo y año de producción del vehículo, y el nombre de la compañía de seguro en “Descripción”. Si corresponde, incluya 
activos del negocio, tales como herramientas, equipo, inventario, etc. (utilice hojas adicionales cuando sea necesario). 
      Descripción                   Pago mensual  Año comprado  Pago final (mes / año)  Valor actual    Saldo adeudado             Valor neto
                                                                              / 
                                                                              / 
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                                                                              / 
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                                                                              / 
                                              Continúa en la página siguiente 
Form 433-F(SP) (Rev. 3-2013)      Catalog 20595Q       Department of the Treasury  Internal Revenue Service      publish.no.irs.gov

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                                                                                                                             Página 2 de 4
C. NOTAS (Continuado)  (para el uso exclusivo del IRS) 

D. TARJETAS DE CRÉDITO  (Visa, MasterCard, American Express, Tiendas por Departamento, etc.) 
                       Tipo                               Límite de crédito          Saldo adeudado                Pago mensual mínimo 

E. INFORMACIÓN DEL NEGOCIO  Complete la sección E1 referente a las cuentas por cobrar de usted o de su negocio (use 
hojas adicionales cuando sea necesario). Complete la sección E2 si usted o su negocio acepta pagos por tarjeta de crédito. 
E1.  Cuentas por cobrar adeudadas a usted o a su negocio
            Nombre                                                         Dirección                               Cantidad adeudada

                                                        Anote la cantidad total adeudada de las hojas adicionales
                                           Cantidad total de cuentas por cobrar disponible ahora para pagar al IRS 
E2. Nombre de la persona física o negocio nombrado como dueño de la cuenta 

         Tarjeta de crédito                             Nombre y dirección del Banco emisor                        Número de cuenta comercial  
    (Visa, Master Card, etc.)

F. INFORMACIÓN DEL TRABAJO  (Si usted tiene más de un empleador, incluya la información en otra hoja de papel. (Si 
adjunta una copia del talón de cheque más reciente, no tiene que llenar esta sección). 
Su empleador actual (nombre y dirección)                          Empleador actual del cónyuge (nombre y dirección) 

¿Con qué frecuencia se le paga a usted? (Marque una)              ¿Con qué frecuencia se le paga a usted? (Marque una) 
    Semanal Cada dos semanas             Quincenal      Mensual            Semanal   Cada dos semanas              Quincenal Mensual 
Ingreso bruto por el período de pago                              Ingreso bruto por el período de pago 
Impuestos por cada período de pago (Federales)                    Impuestos por cada período de pago (Federales) 
(Estatales)                      (Locales)                        (Estatales)                      (Locales) 
Tiempo que tiene con el empleador actual                          Tiempo que tiene con el empleador actual 

G. INGRESOS NO SALARIALES DE LA UNIDAD FAMILIAR  Enumere las cantidades mensuales. Para el trabajo por cuenta 
propia y el ingreso de arrendamiento, escriba la cantidad mensual recibida después de los gastos o impuestos y adjunte una copia  
del estado de ganancias y pérdidas del año actual. 
    Ingreso de la pensión del                  Ingreso neto de arrendamiento:               Ingreso de Intereses/Dividendos:
            cónyuge divorciado:
Ingreso de pensión para hijos                           Ingreso por desempleo:                    Ingreso del Seguro Social: 
                    menores: 
    Ingreso neto del trabajo por 
            cuenta propia:                              Ingreso de una pensión:             Otro: 
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H. GASTOS MENSUALES NECESARIOS DE LA VIDA DIARIA Enumere las cantidades mensuales. Para gastos pagados
que no son mensuales, vea las instrucciones.
1. Alimento / Cuidado Personal. Vea las 3. Vivienda y servicios públicos 5. Otro
instrucciones. Si usted no gasta más de la Hijo(a) / Cuidado de un dependiente:
cantidad estándar permitida para el tamaño Alquiler: Pagos de impuestos estimados:
de su familia, anote únicamente la cantidad Electricidad, gas/aceite, Seguro de vida a término:
total. agua/basura: Jubilación (requerida por el
Alimento: Teléfono/Celular/Televisión por empleador):
Materiales para cable/Internet: Jubilación (voluntaria):
quehaceres domésticos: Impuestos sobre bienes Cuota de sindicato:
Ropa y servicios de lavandería: inmuebles y seguro Impuestos locales y estatales
(si no están incluidos en la atrasados (pago mínimo):
Servicios y productos del sección B anteriormente): Préstamos para estudiantes (pago
cuidado personal:
Misceláneo: Mantenimiento y Reparaciones: mínimo):
Pensión para hijos menores por
Total: Total: orden del Tribunal:
Pensión para el cónyuge
2. Transporte 4. Médico divorciado por orden del Tribunal:
Gasolina/seguro/ Seguro médico: Otros pagos por orden del Tribunal:
licencias/estacionamiento, Otro (especifique):
mantenimiento, etc. : Otros gastos del cuidado
de salud pagados por Otro (especifique):
Transporte público: el contribuyente: Otro (especifique):
Declaro bajo pena de perjurio, que esta declaración de activos, responsabilidades y otra información, a mi leal saber y entender, es verídica, correcta y completa.
Su firma Firma del cónyuge Fecha

Instrucciones

¿Quién debe usar el Formulario 433-F(SP)? Sección B –Bienes Inmuebles
El Formulario 433-F(SP) sirve para obtener la información financiera Enumere todos los bienes inmuebles que posee o está comprando,
actualizada necesaria para determinar cómo un trabajador asalariado incluso su vivienda. Incluya el seguro y los impuestos si se incluyen
o un trabajador por cuenta propia puede liquidar una deuda tributaria en el pago mensual. Se necesita el condado/distrito si éste es diferente
pendiente de pago. a la dirección y condado que incluyó anteriormente. Para determinar
el valor neto, reste, del valor justo de mercado actual de cada unidad
Nota: Usted tal vez pueda establecer un Plan de pagos a plazos por de bienes inmuebles, la cantidad adeudada por los mismos.
Internet en la página web del IRS. Para acceder al Plan de pagos a
plazos por Internet, visite http://www.irs.gov, y pulse en“I need to Sección C – Otros Bienes
pay my taxes >>” (“Yo necesito pagar mis impuestos”) y Enumere todos los automóviles, barcos, y vehículos recreativos, seguidos
seleccione “Installment Agreement” (Plan de pagos a plazos), bajo por su marca, nombre de modelo, y año de producción. Si un vehículo es
el título “What if I can’t pay now?” (“¿Qué pasa si no puedo pagar alquilado, escriba “arrendado” en la columna de “año comprado”.
ahora?”) Enumere toda póliza de seguro de vida completa junto con el nombre de
Si usted pide un Plan de pagos a plazos, usted debe presentar el la compañía de seguro. Enumere los demás bienes, tales como “cuadros”,
Formulario 9465(SP), Solicitud para un Plan de Pagos a Plazos, “colección de monedas” o “antigüedades”. Si corresponde, incluya
junto con el Formulario 433-F(SP). (Si el pago principal es grande, activos del negocio, tales como herramientas, equipo, inventario, y bienes
podría facilitar el proceso del Plan de pagos a plazos, liquidar el intangibles (tales como nombres de dominio, patentes, derechos de autor,
saldo adeudado más rápidamente y reducir la cantidad de multas e etc.). Para determinar el valor neto, reste del valor justo del mercado
intereses que le cobran). actual la cantidad adeudada por dicho bien. Si usted anota información
Luego que revisemos el formulario debidamente completado, puede para un activo, y una pregunta no le aplica, anote las letras N/A (no
que necesitemos comunicarnos con usted para pedir información aplica).
adicional. Por ejemplo, puede que le solicitemos documentación Sección D – Tarjetas de crédito
adicional de su ingreso actual o comprobantes de los gastos
declarados. Enumere todas las tarjetas de crédito y las líneas de crédito, aún cuando
no hay saldo adeudado.
Si cualquier sección es demasiado pequeña para la información
que usted necesita proveer, por favor use una hoja adicional. Sección E –Información del Negocio
Complete esta sección si usted o su cónyuge trabaja por cuenta propia, o
Sección A –Cuentas / Líneas de crédito tiene ingresos del trabajo por cuenta propia. Éstos incluyen ingresos del
Enumere todas las cuentas, aunque no tengan un saldo actual. Sin trabajo por cuenta propia provenientes de ventas por Internet.
embargo, no incluya los préstamos bancarios en esta sección. E1. Enumere todas las cuentas por cobrar que se le adeudan a usted o a
Incluya las cuentas del negocio, si corresponden. Si anota su negocio. Incluya toda subvención y contrato federal, estatal y local.
información para una acción o bono, etcétera, y una pregunta no le E2. Complete esta sección si usted o su negocio acepta pagos por tarjeta
aplica, anote las letras N/A (no aplica). de crédito (por ejemplo Visa, MasterCard, etcétera).

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Instrucciones (Continuado)

Sección F –Información del Trabajo Vivienda y servicios públicos – Incluyen gastos por su vivienda
Si adjunta una copia de un talón de cheque actual, usted no tiene que principal. Sólo debe anotar cantidades gastadas en servicios públicos,
completar esta sección. impuestos y seguro que no se incluyeron como parte de sus pagos de
hipoteca o alquiler.
Sección G –Ingresos no salariales de la unidad familiar Alquiler – No anote su pago de hipoteca aquí. Se anota el pago de
El ingreso neto del trabajo por cuenta propia es la cantidad que usted hipoteca en la sección B.
o su cónyuge gana después de pagar los gastos mensuales ordinarios y
necesarios del negocio. Esta cifra debe relacionarse a la ganancia anual Transporte – Incluye el total gastado en mantenimiento, reparaciones,
neta del Anexo C en su Formulario 1040, o al estado de ganancias y seguro, combustible, inscripciones, licencias, inspecciones,
pérdidas del año actual. Adjunte una copia del Anexo C o el estado de estacionamiento y peaje durante un mes.
ganancias y pérdidas del año actual. Si el ingreso neto es una pérdida, Transporte Público – Incluye el total gastado en transporte público si
escriba “0.” usted no es dueño de un vehículo o si tiene gastos por transporte público
Ingreso neto de arrendamiento es la cantidad que gana después de además de gastos por su vehículo.
pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios del arrendamiento. Médico – Se le permiten gastos por seguro médico y otros gastos que
Esta cifra debe relacionarse a la cantidad informada en el Anexo E del pagó por cuidado de salud.
Formulario 1040 (no incluya los gastos de depreciación). Si el ingreso
neto del arrendamiento es una pérdida, escriba “0.” Seguro Médico – Anote la cantidad mensual que paga para usted y su
familia.
Otros Ingresos incluyen distribuciones de sociedades colectivas y
sociedades anónimas de tipo S, las cuales se declaran en el Anexo K-1, Otros gastos por cuidado de salud son gastos que el seguro médico no
y las de compañías de responsabilidad limitada, declaradas en el Anexo paga, e incluyen:
C, D o E del Formulario 1040. Incluyen también subvenciones para • Servicios médicos
agricultura, compensación por desempleo, ingresos por juegos de azar, • Medicinas recetadas
créditos por petróleo (aceite), subvenciones para el alquiler, intereses/ Gastos dentales
dividendos y beneficios del Seguro Social. Anote el total de las •
distribuciones del Arreglo personal de Jubilación (IRA, por sus siglas • Suministros médicos, que incluyen lentes y lentes de contacto. Los
en inglés), si no las incluyó como ingreso de la pensión. procedimientos médicos que no tienen propósito aparte de lo estético,
tales como cirugía plástica o trabajo dental opcional, normalmente no
Sección H –Gastos mensuales necesarios del costo de la vida son permisibles.
diaria
Cuidado de los hijos/dependientes – Escriba la cantidad mensual que
Enumere las cantidades de los gastos mensuales. Para cualquier gasto paga por el cuidado de los dependientes que pueden reclamarse en el
no pagado mensualmente, calcule la cantidad mensual como sigue: Formulario 1040.
Si paga la factura… Entonces para calcular la Pagos de impuestos estimados – Calcule la cantidad mensual que paga
cantidad mensual… por los impuestos estimados, dividiendo entre 3 la cantidad trimestral
adeudada en el Formulario 1040ES.
Trimestralmente Divida por 3 Seguro de vida – Escriba únicamente la cantidad que paga por el seguro
Semanal Multiplique por 4.3 de vida a término. El seguro de vida completo tiene un valor en efectivo
y debe anotarse en la Sección C.
Cada dos semanas Multiplique por 2.17
Impuestos Estatales y Locales Atrasados – Anote la cantidad mínima
Quincenal (Dos veces por mes) Multiplique por 2 que se le requiere pagar cada mes. Esté listo para proveer una copia del
estado de cuenta que muestra la cantidad adeudada y, cuando se aplica,
Para los gastos reclamados en los encasillados 1 y 4, puede anotar los cualquier acuerdo que usted tenga referente a los pagos mensuales.
gastos actuales o las cantidades estándar permitidas por el IRS. Puede Préstamos para Estudiantes – Los pagos mínimos para los préstamos
encontrar las cantidades estándar permitidas por el IRS en el sitio web para estudiantes que el contribuyente sacó para pagar su educación
http://www.irs.gov. Ingrese “Collection Financial Standards” en el postsecundaria podrían ser permitidos, siempre que sean garantizados
campo de búsqueda. por el gobierno federal. Esté listo para proveer comprobación del saldo
Puede que se le requieran comprobantes de todo gasto que sea mayor de los préstamos pendientes y de los pagos.
de la cantidad estándar, una vez que se complete el análisis financiero.
Pagos Ordenados por Tribunal – Para todo pago ordenado por el esté
La cantidad reclamada como “miscelánea” no puede superar la listo para presentar, presente una copia de la orden del Tribunal que
cantidad estándar según el número de personas en su unidad familiar. muestre la cantidad que se le ordena pagar, las firmas y pruebas de que
La cantidad miscelánea permitida es para gastos incurridos que no se está realizando los pagos. Los comprobantes de pago que aceptamos
incluyen bajo ninguna otra categoría de gasto permisible de la vida. son copias de cheques cancelados o copias de estados de cuentas
Unos ejemplos son pagos a la tarjeta de crédito, tarifas y cargos bancarias o de recibos de sueldo.
bancarios, y materia de lectura y otros suministros escolares.
Otros gastos no enumerados anteriormente – En ciertas
Si usted no tiene acceso al sitio web del IRS, detalle sus gastos actuales circunstancias, podríamos permitir otros gastos. Por ejemplo, si los
y le pediremos comprobantes adicionales, si los necesitamos. La gastos son necesarios para la salud y bienestar del contribuyente o su
documentación comprobante puede incluir estados bancarios, de pago, familia, o necesarios para generar ingresos. Especifique el gasto y anote
de inversiones, de préstamos, y facturas para gastos recurrentes, etc. el pago mensual mínimo que se le cobra por lo mismo.

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