Department of the Treasury - Internal Revenue Service                                     OMB Number 
Formulario 3911                                                                                                                        1545-1384
    (octubre de 2022)  Declaración del Contribuyente sobre el Reembolso
La información a continuación es en respuesta a su consulta del                sobre su reembolso de impuestos federales de
Si usted no recibió su reembolso o si el cheque de reembolso que recibió se perdió, fue robado o destruido, por favor, complete todo este formulario. Si 
hay partes del formulario que no le aplican a usted, puede marcarlas como N/A. Devuélvanos el formulario en el sobre proporcionado o envíe el
formulario por fax al                                                                                                                                    .
Nota: Debe completar un Formulario 3911(sp) por separado para cada reembolso para el cual solicita información.
Nota: Si tiene en su poder un cheque que no se cobró dentro de un año de la fecha de emisión, como lo requiere la ley, ya no se puede cobrar; por 
favor, comuníquese con nosotros para obtener instrucciones sobre cómo devolvernos el cheque.
Para obtener información sobre cómo completar o dónde enviar este formulario, visite www.irs.gov/forms-pubs/about-form-3911-taxpayer-statement-
regarding-refund (en inglés).
                       Imprima su(s) nombre(s) actual(es), número de identificación del contribuyente (para las personas, este es el número de 
                       Seguro Social o el número de identificación personal del contribuyente (ITIN, por sus siglas en inglés); para los negocios, es 
Sección I              el número de identificación del empleador) y dirección, incluido el código postal. Si presentó una declaración conjunta, 
                       escriba la información de ambos cónyuges en las líneas 1 y 2 a continuación.
1. Su nombre                                                                                              Número de identificación del contribuyente

2. Nombre del cónyuge (sí se escribe un nombre aquí, el cónyuge tiene que firmar en la línea 11)          Número de identificación del contribuyente

3. Dirección actual                                                Apto. No.  Ciudad                                              Estado Código postal

Por favor, proporciónenos un número de teléfono donde se le pueda        Código de área                   Número de teléfono
llamar entre 8 a.m. y 9 p.m. Incluya el código de área.
Escriba la información en la línea 4 exactamente como se muestra en su declaración de impuestos; si no hay cambios desde arriba, escriba N/A en los 
campos a continuación.
4. Nombre(s)

Dirección en la declaración si es diferente de la dirección actual Apto. No.  Ciudad                                              Estado Código postal

Si usted autorizó a un representante para recibir su cheque de reembolso, escriba el nombre y dirección postal a continuación.
5. Nombre del representante                                              6. Dirección (incluir el código postal)

7. Tipo de declaración       Individual Negocio,       Formulario                                    Otro                         Período tributario
Tipo de reembolso solicitado            Cheque         Depósito directo        Cantidad del reembolso $
Nombre del banco donde normalmente cobra o deposita sus cheques
                                                                                                                                  Fecha de presentación
Tipo de cuenta               Corriente  Ahorros        Otra
Número de ruta del banco                               Número de cuenta
Sección II                   Información sobre el reembolso (Por favor, marque todas las casillas que le aplican a usted)
8.   No recibí un reembolso.            Recibí un cheque de reembolso, pero                          se perdió         fue robado fue destruido
9.   Recibí el cheque de reembolso y lo endosé.
NOTA: La ley no nos permite emitir un cheque de reemplazo si usted lo endosó y alguien que no fue usted cobró el cheque, ya que esa persona no 
falsificó su firma.
Sección III                                                                  Certificación
Firme a continuación. Si este reembolso fue de una declaración conjunta, ambos cónyuges tienen que firmar antes de que podamos iniciar una 
investigación.
Bajo penas de perjurio, declaro que he revisado este formulario, y a mi leal saber y entender, la información es verídica, correcta y completa. Solicito 
que me envíen un reemplazo de reembolso y si recibo dos reembolsos, devolveré uno.
10. Firma (para las declaraciones de negocios, firma de la persona autorizada para firmar el cheque)                              Fecha

11. Firma del cónyuge, si es requerida (para negocios, escriba el título de la persona que firmó en la línea anterior)            Fecha

Catalog Number 31331A                                              www.irs.gov                                         Form 3911 (sp) (Rev. 10-2022)

                      Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
La información que solicitamos en este formulario es para llevar a cabo las leyes de Impuestos Internos de los Estados Unidos.  
Usted no está obligado a proporcionarnos la información ya que el reembolso que reclamó ya se ha emitido. Sin embargo, sin la información no 
podremos investigar su reembolso y es posible que no lo podamos reemplazar. Usted puede proporcionarnos la información que necesitamos en una 
carta. 
Necesitamos la información para asegurarnos de que cumple con estas leyes y para permitirnos determinar la exactitud de su reembolso o la cantidad 
correcta de pago. Solicitamos su número de Seguro Social y la otra información para que el Departamento del Tesoro pueda tramitar su reembolso. La 
sección 6109 del título 26 del Código de Impuestos Internos, es la autoridad para solicitar su número de Seguro Social. Si usted no puede o no 
proporcionará la información, la investigación de su reembolso puede retrasarse. 
Usted no está obligado a proporcionar la información solicitada en un formulario que esté sujeto a la Ley de Reducción de Trámites a menos que el 
formulario muestre un número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) válido. Los libros o registros 
relacionados con un formulario o sus instrucciones tienen que conservarse siempre y cuando su contenido pueda convertirse en material en la 
administración de cualquier ley de impuestos internos. Por lo general, las declaraciones de impuestos y la información sobre las declaraciones son 
confidenciales, como lo requiere la sección 6103 del Código de Impuestos Internos. El tiempo necesario para completar y presentar este formulario 
variará dependiendo de las circunstancias individuales. El promedio de tiempo estimado es menos de 5 minutos. 
Si tiene comentarios acerca de la exactitud de este estimado de tiempo o sugerencias para simplificar este formulario, nos gustaría escucharlos. Puede 
escribir a Internal Revenue Service, Attention: Tax Products Coordinating Committee, Western Area Distribution Center, Rancho Cordova, CA 
95743-0001. 
No envíe este formulario a esta oficina. En su lugar, por favor, utilice el sobre proporcionado o envíe el formulario por correo al Servicio de Impuestos 
Internos donde usted normalmente presentaría una declaración de impuestos en papel.

Catalog Number 31331A www.irs.gov                                                                             Form 3911 (sp) (Rev. 10-2022)